Wissenswertes aus der neuen Leitlinie zur Vulvovaginalkandidose

Die neue Leitlinie zur Vulvovaginalkandidose

Im September dieses Jahres wurde von den gynäkologischen Gesellschaften Deutschlands (DGGG = Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe), Österreichs (OEGGG) und der Schweiz (SGGG) die neue Leitlinie zur Vulvovaginalkandidose (VVC) veröffentlicht.1

Auch wenn sich die Leitlinie als Orientierungshilfe primär an medizinisches Fachpersonal wie z. B. Gynäkologen, Dermatologen und Hebammen wendet, findet sich dort viel Praxisrelevantes für die Beratung zum Thema Scheidenpilz in der Apotheke.

Inhaltsverzeichnis:

Hintergrund der Vulvovaginalkandidose

Morphologie von Candida albicans
Morphologie von Candida albicans

Etwa 70-75 % aller Frauen entwickeln mindestens einmal im Leben eine VVC. Damit hat diese nicht nur eine hohe Prävalenz, auch der mit ihr verbundene Leidensdruck ist nicht zu unterschätzen.

Verursacht wird die Erkrankung durch verschiedene Candida-Stämme, wobei bestimmte Faktoren als Trigger bekannt sind. Tatsächlich ist aber immer noch nicht ganz verstanden, warum sich aus einer asymptomatischen Candida-Kolonisation, also eine Pilzbesiedelung der Scheide ohne Erkrankung (bei ca. 30 % der gesunden Frauen im reproduktionsfähigen Alter der Fall), ein krankhafter Zustand entwickelt. Hefepilze als klassische Opportunisten haben bei einer Immunschwäche leichtes Spiel und können zu einer Infektion führen.

Bei der VVC handelt es sich jedoch um eine Infektion der gesunden Frau, insbesondere im gebärfähigen Alter, bei hormoneller Kontrazeption und in der Schwangerschaft. Erklären lässt sich das bei diesen Frauen durch den erhöhten Östrogenspiegel, der eine Candida-Invasion erleichtert. Weiterhin dient das durch die Östrogenwirkung im Scheidenepithel gespeicherte Glykogen den Pilzen als Nahrung. Dementsprechend sind neben postmenopausalen Frauen auch Mädchen vor der ersten Menstruation weniger mit Candida kolonisiert und normalerweise nicht von einer VVC betroffen.

In 85-95 % handelt es sich um Candida (C.) albicans als ursächliche Spezies. Non-albicans-Arten, wie z. B. C. glabrata finden sich seltener und eher bei postmenopausalen, diabetischen und immunsupprimierten Frauen.

In der Begriffsdefinition wird darauf hingewiesen, dass die Bezeichnungen „Candidose“, „Kandidose“ oder auch „Candida-Vulvovaginitis“ bevorzugt gegenüber „Candidiasis“ genutzt werden sollen, da die Endung „-iasis“ auf parasitäre Erkrankungen, wie z. B. Trichomoniasis, hindeutet.

Prädisponierende Faktoren

Es sind bestimme Risikogruppen bekannt, die häufiger unter einer VVC leiden. Bei ihnen sollte soweit möglich, neben der üblichen Diagnostik und Therapie, die Ausschaltung des prädisponierenden Faktors angestrebt werden. Als solche gelten:

  • Diabetes mellitus, v. a. bei Serumglukosespiegeln außerhalb des Normbereichs
  • Antibiotikaeinnahme
  • Vaginale Mikrobiota mit niedriger Zahl an Laktobazillen
  • Hormonelle Faktoren (Pille mit hohem Östrogenanteil, Tragen einer Hormonspirale, Hormonersatztherapie in der Postmenopause)
  • Immunsuppression
  • Genetische Faktoren
  • Lebensstilfaktoren (Sexualverkehr, besonders Oralverkehr, psychosozialer Stress, Ernährung)

Symptomatik

Juckreiz gilt als Hauptsymptom einer VVC

Neben Symptomen wie vaginale Rötung, Wundheitsgefühl, Brennen, Dyspareunie (Schmerzen beim Sex) und Dysurie (schmerzhafte Blasenentleerung) gilt Juckreiz als das klassische Hauptsymptom einer VVC. Es müssen jedoch nicht immer zwingend alle Symptome vorhanden sein.

Ein gutes Erkennungsmerkmal kann auch die Konsistenz des Fluors (Ausfluss) sein, welcher gerade zu Beginn eher dünnflüssig sein kann, dann eher flockig bis weiß klumpig erscheint und bei einer chronischen VVC sogar ganz fehlen kann. Der von der bakteriellen Vaginose bekannte unangenehme Geruch ist bei einer Pilzinfektion nicht vorhanden.

Schon gewusst? Typischerweise treten die Symptome einer VVC vor der Menstruation auf. In dieser Zyklusphase ist aufgrund einer vermehrten Freisetzung von Glykogen, das von Laktobazillen verstoffwechselt wird, der Glucosespiegel im Gewebe erhöht.

Diagnostik

Die Leitlinie weist wiederholt darauf hin, dass die Symptome allein nicht zur Diagnosestellung ausreichen! Eine Unterscheidung zwischen den Ursachen einer Vaginitis (Entzündung der Vagina) bedarf neben der Anamnese einer mikroskopischen Untersuchung des Fluors. Durch das Vorhandensein von (Pseudo-)Hyphen lässt sich eine Infektion von einer Candida-Kolonisation unterscheiden.

Das Anlegen einer Pilzkultur zur Artbestimmung wird nur bei rezidivierenden oder komplizierten Fällen empfohlen. Als unsinnige Diagnostik nennt die Leitlinie serologische Tests, v. a. zur Antikörperbestimmung.

Die Bedeutung der ärztlich gesicherten Diagnose zeigt eine Studie, die offenbarte, dass nur ein Drittel der Frauen, die sich ein Antimykotikum gekauft hatten, auch an einer VVC litten.

Therapie

„Die akute VVC soll je nach individuellen Bedürfnissen der Frau entweder mit lokalen oder mit oralen Antimykotika behandelt werden, während bei einer chronischen rezidivierenden VVC primär die orale Therapie, eventuell im Sinne einer länger andauernden Suppressionstherapie, durchgeführt werden sollte.“ (S. 53)

Laut Leitlinie ist der Therapieerfolg der bekannten Wirkstoffe, zu denen Azole, Polyene und Ciclopiroxolamin gehören, untereinander vergleichbar, wie auch die Art der Anwendung (lokal oder oral) äquivalente Heilungschancen aufweist.

Die Leitlinie rät die Behandlung der Erstmanifestation lokal mit Imidazolderivaten (Clotrimazol, Econazol, Fenticonazol, Isoconazol oder Miconazol) durchzuführen. Die Behandlungsdauer variiert je nach Dosierung der Zubereitung. Eine Möglichkeit lokal mit Clotrimazol zu behandeln ist beispielsweise Vagisan Myko Kombi (Vaginalzäpfchen mit 500 mg Clotrimazol für 1 Tag, Creme mit 1 % Clotrimazol für 7 Tage) und Vagisan Myko Kombi 3 Tage 
(Vaginalzäpfchen mit 200 mg Clotrimazol für 3 Tage, Creme mit 2 % Clotrimazol für 3 Tage).

Um Rezidive von unerreichten hinteren Stellen zu vermeiden, sollten Vaginaltabletten und -zäpfchen tief in die Scheide eingeführt werden, bzw. Cremes mit einem Applikator appliziert werden.

 

Vagisan Myko Kombi
Vagisan Myko Kombi
Cremolum-Galenik
Cremolum-Galenik

 

Das Besondere der Vagisan Myko-Präparate ist die Cremolum-Galenik der Vaginalzäpfchen. Das Zäpfchen wird einfach ohne Applikator in die Scheide eingeführt. Es schmilzt nach dem Einführen und bildet zusammen mit der Scheidenflüssigkeit eine Creme, die zusätzlich zur Anti-Pilz-Wirkung einen cremenden Effekt auf die bei Scheidenpilz oft brennende und juckende Scheidenhaut hat.

Die Heilungschance der intravaginalen Behandlung kann durch die gleichzeitige Behandlung des äußeren Intimbereichs erhöht werden. Die Vagisan Myko-Kombi Präparate enthalten neben den Zäpfchen auch eine Tube mit Creme zur Anwendung im äußeren Intimbereich.

Ziel der Behandlung ist es übrigens nicht, alle Hefepilzzellen im unteren Genitaltrakt zu eliminieren, sondern deren Anzahl so weit zu verringern, damit keine Beschwerden vorliegen. Die Leitlinie betont, dass eine asymptomatische vaginale Kolonisation mit Candida grundsätzlich keiner Therapie bedarf. Ebenso sollte auf die „blinde“ Behandlung des Partners, sofern dieser keine Symptome zeigt, verzichtet werden, da der Nutzen für die Patientin nicht belegt ist.

Den gängigen vaginalen und topischen Antimykotika wird eine gute Verträglichkeit zugeschrieben. Bekannt sind für Azole und Ciclopiroxolamin jedoch ein leichtes lokales Brennen in 1-10 % der Fälle. Dieses kann zu einer schlechten Patientinnencompliance führen, welches als Therapieversagen oder Resistenz fehlinterpretiert werden kann.

Auch wenn Fälle von Azol-Resistenzen bei vaginaler Candidose kaum bekannt sind, sollten dennoch unnötige antimykotische Therapien vermieden werden, da Resistenzen durch eine Selektion weniger empfindlicher Stämme möglich sind.

Bei mehr als vier Episoden im Jahr spricht man von einer chronisch rezidivierenden VVC (RVVC). In der Gleichung „Infektion = Kolonisation + Disposition“ steht bisher keine Therapiemöglichkeit zur Verfügung um an letzterem Faktor, der immunologisch lokalen Schwäche, anzusetzen. Somit werden Erhaltungstherapien (Suppressionstherapien) mit einem Triazol über längere Zeit gegen die Rückfälle empfohlen. Hierfür sind verschiedene Schemata bekannt, die Evidenz ist jedoch gering. 

Auch hier sollten Partner nicht mitbehandelt werden, sofern sie keine Symptome aufweisen. Liegen Beschwerden oder ein Nachweis von Hefepilzen am Penis oder im Sperma vor, kann eine Fluconazol-Therapie in Betracht gezogen werden.

Für Frauen, die eine Levonorgestrel-haltige oder Kupfer-Spirale tragen, wurde eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen gezeigt. Daher rät die Leitlinie für die unter Rezidiven leidenden Frauen eine Entfernung der Spirale in Erwägung zu ziehen.

Bei Schwangeren findet sich eine Kolonisation mit C. albicans häufiger als bei nicht schwangeren Frauen. Kommt es zu einer VVC, gilt die Empfehlung besonders im ersten Trimenon mit lokalem Clotrimazol zu behandeln. Somit soll das Risiko für fetale Fehlbildungen und Frühabort vermieden werden.

Bei Neugeborenen kann es durch eine Kolonisation mit C. albicans zu Mundsoor und/oder der sog. „Windeldermatitis“ kommen, die durch eine Übertragung während der vaginalen Geburt von der Mutter auf das Kind verursacht wird. Um dies zu vermeiden ist in den letzten Schwangerschaftswochen auch eine asymptomatische Candida-Kolonisation prophylaktisch zu therapieren.

Die Einnahme von Fluconazol in der Schwangerschaft galt lange als unbedenklich, jedoch gibt es inzwischen Studien, die Gegenteiliges vermuten lassen.

Beratungstipps:

Beratungstipps
  • Die Selbstdiagnose VVC ist einer Studie zufolge nur bei einem Drittel korrekt. Fragen Sie nach, ob sich Ihre Kundin sicher ist oder es bereits eine ärztlich gesicherte Diagnose gibt.
  • Der asymptomatische Partner wird nicht mitbehandelt.
  • Eine Kolonisation mit Candida ist grundsätzlich nicht therapiebedürftig. Als Ausnahme gilt der Zeitraum vor der Geburt, um Windeldermatitis und Mundsoor beim Säugling zu vermeiden.
  • Die gängigen Antimykotika haben eine gute Verträglichkeit. Vereinzelt kann es zu einem Brennen am Anwendungsort kommen.
  • Weisen Sie Ihre Kundinnen darauf hin, die Vaginaltabletten und
    -zäpfchen tief in die Scheide einzuführen.
  • Die Heilungschance der intravaginalen Behandlung kann durch die gleichzeitige Behandlung des äußeren Intimbereichs erhöht werden. Die Vagisan Myko-Präparate bieten eine patientenfreundliche Behandlungsmöglichkeit durch die einfach anzuwendende Kombination von Vaginalzäpfchen und Creme.
  • Je nach Wirkstoffkonzentration unterscheidet sich die Therapiedauer, die je nach Präferenz der Kundin gewählt werden kann, die Heilungschancen sind vergleichbar. Die Therapiedauer sollte eingehalten werden, auch wenn bereits vorher eine Besserung eintritt.
  • Vaginalzäpfchen und -tabletten sollten nicht während der Menstruation angewendet werden, da das austretende Blut die Wirksamkeit verringern kann. Die Creme kann aber auch während der Regelblutung im äußeren Intimbereich und im Scheideneingang aufgetragen werden.
  • Laktobazillen können zur Vorbeugung einer VVC hilfreich sein. Da der Darm als Reservoir zur Rekolonisation mit Laktobazillen dient, können Probiotika neben dem vaginalen auch über den oralen Weg verabreicht werden. Vagisan Milchsäure-Bakterien kann dabei helfen Scheideninfektionen vorzubeugen und die Vaginalflora wiederaufzubauen. Das Nahrungsergänzungsmittel Vagisan Biotin-Lacto unterstützt durch Biotin die Gesunderhaltung der Schleimhäute. Dazu gehört auch die Vaginalschleimhaut.
  • Falls eine Frau wiederholt zu Pilzinfektionen neigt, können Sie darauf hinweisen, dass hormonhaltige oder Kupfer-Spiralen das Risiko für eine VVC erhöhen können.
  • Weisen Sie Diabetikerinnen auf die Bedeutung des Serumglucosespiegels im Normalbereich hin.
  • Die Evidenz für Anti-Pilzdiäten oder Ernährungstipps ist eher schwach. Einige Fachexperten betrachten die Ernährung jedoch als relevanten Aspekt in der Entstehung einer VVC, da eine zucker- und kohlehydratreiche Ernährung mit einem vermehrten Pilzwachstum assoziiert ist.

Literatur:

Vulvovaginalkandidose. Leitlinie der DGGG, OEGG und SGGG (S2k-Level, AWMF-Registernummer 015/072, September 2020). www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-072.html

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